Registrácia na kongres a prihláška na ubytovanie

Polia so znakom hviezdičky * musia byť vyplnené.
Titul, meno a priezvisko *
Názov pracoviska
Ulica
číslo domu
PSČ
Mesto
Štát
E-mail *
Fax
Telefón
Mobil
Účasť
Aktívna Pasívna
Ubytovanie si objednávam v
Objednávam si ubytovanie v dňoch:
27-28.3.
28-29.3.
29-30.3.
30-31.3.
31-01.4.
Typ izby
1 lôžková 2 lôžková
Chcem byť ubytovaný/á s
sám/sama s (uviesť meno)
Meno
Prihlasujem sa do Kurzu cievnej ultrasonografie:
30.3.2012
Odpište prosím kód z obrázku: